くらしの漢方
問 診 表
問診ご希望の方、以下の質問にお答えください。
質問がたくさんありますが、あなたの現在の身体状態を正確に把握したいためであり、
あてはまる質問には出来る限りお答えください。
あなたの健康に関するお悩みに、何かお話やアドバイスができたらと思っております。
可能な限り早急に誠意をもって、ご返信いたしたいと思っています。
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基 本 事 項
Ｑ 1
お名前
Ｑ 2
メールアドレス
Ｑ 3
住所（都道府県名）
Ｑ 4
性別
女性
男性
Ｑ 5
生年月日
Ｑ 6
年齢
Ｑ 7
身長
Ｑ 8
体重
体 の 状 態
Ｑ 9
体格
大柄
小柄
普通
Ｑ 10
顔色
赤い
青白い
黄色い
普通
Ｑ 11
疲れやすい
はい
いいえ
Ｑ 12
足腰がだるい
はい
いいえ
Ｑ 13
風邪
引きやすい
あまり引かない
Ｑ 14
汗
かきやすい
かきにくい
Ｑ 15
頭痛
ある
ない
Ｑ 16
肩こり
ある
ない
Ｑ 17
耳鳴り
ある
ない
Ｑ 18
めまい
ある
ない
Ｑ 19
目の充血
ある
ない
Ｑ 20
口の渇き
ある
ない
Ｑ 21
顔のほてり
ある
ない
Ｑ 22
手足のほてり
ある
ない
Ｑ 23
動悸
ある
ない
Ｑ 24
息切れ
ある
ない
Ｑ 25
腰痛
ある
ない
Ｑ 26
むくみ
ある
ない
Ｑ 27
冷え性
はい
いいえ
Ｑ 28
大便（１日に何回ありますか）
Ｑ 29
便の様子
下痢
軟便
便秘
普通
Ｑ 30
尿（１日に何回ありますか）
Ｑ 31
尿（１回量）
多い
少ない
普通
Ｑ 32
食欲
ある
ない
Ｑ 33
食事量
多い
少ない
普通
Ｑ 34
胃腸
弱い
強い
普通
Ｑ 35
胃の膨満感
ある
ない
Ｑ 36
ゲップ
多い
普通
Ｑ 37
おなら
多い
普通
Ｑ 38
胃下垂
ある
ない
Ｑ 39
寝つき
良い
悪い
Ｑ 40
寝起き
良い
悪い
Ｑ 41
不眠
はい
いいえ
Ｑ 42
眠りが浅い
はい
いいえ
Ｑ 43
寝汗
ある
ない
Ｑ 44
アレルギー
ある
ない
Ｑ 45
あれば具体的なアレルギーは
Ｑ 46
血圧：最低と最高血圧を記入してください
Ｑ 47
コレステロール値
Ｑ 48
血糖値
Ｑ 49
その他検査データーがお分かりでしたらお書きください
性 格 ・ 嗜 好
Ｑ 50
性格
気が弱い
神経質
不安症
陽気
積極的
消極的
イライラしやすい
落ち込みやすい
ストレス引きずりやすい
Ｑ 51
お酒
飲む
飲まない
Ｑ 52
飲まれる方、週何回ですか
Ｑ 53
タバコ
吸う
吸わない
Ｑ 54
吸われる方、１日何本ですか
Ｑ 55
どちらがお好きですか
肉類
魚類
Ｑ 56
どちらがお好きですか
暖かい物
冷たい物
Ｑ 57
甘物
好き
嫌い
普通
Ｑ 58
辛物
好き
嫌い
普通
Ｑ 59
酸っぱい物
好き
嫌い
普通
Ｑ 60
起床時間
Ｑ 61
就寝時間
Ｑ 62
睡眠時間
Ｑ 63
朝食時間
Ｑ 64
昼食時間
Ｑ 65
夕食時間
女 性 の 方
Ｑ 66
初潮は何歳でしたか
Ｑ 67
閉経は何歳でしたか
Ｑ 68
月経周期は何日ですか
Ｑ 69
月経周期
遅れ気味
早くなっている
ほぼ同じ
Ｑ 70
月経期間は何日ですか
Ｑ 71
月経痛
ある
ない
Ｑ 72
はいとお答えの方、何日目にありますか
Ｑ 73
その辛さはどうですか
とても辛い
がまんできる程度
舌 の 様 子
Ｑ 74
舌苔
ある
ない
Ｑ 75
苔のある方、色はどうですか
黄色
白色
Ｑ 76
苔のある方、苔の量はどうですか
少し
べっとりしている
そ の 他
Ｑ 77
現在一番悩んでいる症状
Ｑ 78
今受けられている治療
Ｑ 79
今服用している薬
Ｑ 80
過去に患った病気
Ｑ 81
その他なんでもどうぞ
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監修の責任はすべて、愛育堂にあります。
